Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

От_________________ г. № __________

 

Форма

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной

 медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. гражданина, либо законного представителя гражданина)

 

«__________»____________________________________________г. рождения,

 

проживающий по адресу:____________________________________________

                                               (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя гражданина)

 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь

(ненужное зачеркнуть)

 

__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

 

«_______» ______________________________________________г. рождения,

 

проживающего по адресу: __________________________________________,

                                               (адрес места жительства гражданина, от имени которого

выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в

 

__________________________________________________________________

                                               (полное наименование медицинской организаци)

 

Медицинским работником ___________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)

 

в доступной для меня форме мне разъяснены цели. Методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений. А также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

         При оказании первичной медико-санитарной помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать:

 

___________________________________________________________________

                (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому

                предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

 

____________________________   ________________________________________________________________________________________

                (подпись)                                               (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

 

 

____________________________   ________________________________________________________________________________________

                (подпись)                                               (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)

 

 

«__________» _______________________________ г.

                                                               (дата оформления)

+7(963)  226 23 82
+7 (903) 843 45 88
revival.tula@gmail.com

Ежедневно  9:00 – 18:00
 

© 2016 ООО «Возрождение +»